Pour toute demande d'admission, vous pouvez remplir le formulaire ci-dessous ou télécharger ici le formulaire au format pdf et nous le retourner par voie postale

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Téléphone

Fixe :   

Mobile :    

Sécurité sociale :

N° de Sécurité sociale             

Régime

Général

Agricole

Minier

Artisan commerçant

SNCF

Education Nationale

Aide sociale

Autre régime     

Caisse de :

Régime local :

Oui         Non

Prise en charge:

A.L.D.

Oui        Non

Mutuelle :

Origine de la demande :

Hôpital   

Adresse :

Service :

   Demandeur :

K op :  

   Date :

Domicile

Médecin Traitant :

   Téléphone:

Personnes à contacter :

Nom:

Prénom:

lien de parenté :  

Adresse :

téléphone :

Nom:

Prénom:

lien de parenté :  

Adresse :

téléphone :

Situation familiale et condition de vie :

Situation familiale :

Célibataire

Marié ou vie maritale

Divorcé ou séparé

Veuf

Vit:

Seul

Avec entourage

En collectivité

S.D.F.

Famille :

Disponible

Peu disponible

Indisponible

 Devenir présumé :

Retour à domicile

Déménagement

Foyer logement

Maison de retraite

Lit médicalisé

Long séjour MAS

Démarches effectuées :

Etat général :

Bon

Moyen

Mauvais

Stade terminal

Déprime

Ethylisme

Tabagisme

Toxicomanie

Autonomie physique :

Possible seul

Avec aide (préciser)

Impossible

Déplacement dans la chambre

Déplacement à l'extérieur

Déplacement avec escaliers

Habillage

Alimentation

Toilette

Incontinence urinaire

Oui   Non

Rééducation en cours

Oui   Non

Incontinence fécale

Oui   Non

A poursuivre/à prévoir

Oui   Non

Autonomie psychique :

Totale

 Lucide

Troubles du comportement intermittent

 Incohérence - désorientation

Sénilité

Précisez :

Régime :

Alimentation normale

Sans sel

Diabétique

Autres    

Hépatique

Sonde gastrostomie

Sonde nasogastrique

Perfusion

Soins infirmiers :

 Héparine sous cutanée

Voie vein. centrale

Chambre implantée

Glycémies percutanées

Cystostomie

Colostomie

Sonde vésicale

Dialyse

Oxygène

Aérosol

Trachéotomie

Pansements journaliers

Soins escarres

Plâtre

Précisez :

Motifs d'admission, Diagnostics :

Traitement :

(POUR TOUT TRAITEMENT SPECIFIQUE:MEDICAMENTS A FOURNIR POUR UNE JOURNEE)

Allergies :

Antécédents :

Diagnostic

Intervention chirurgicale

Date